69° Congresso nazionale Siaarti

Dolore post-operatorio: non trattato bene può portare allo sviluppo di dolore cronico

Un non adeguato trattamento del dolore post operatorio può avere numerosi effetti negativi: dalle conseguenze psicologiche all’aumento delle secrezioni gastrointestinali; dalla ritenzione urinaria alle complicanze polmonari. Ne abbiamo parlato in questa lunga intervista con Antonio Corcione, neo presidente SIAARTI e direttore Anestesia e Rianimazione all’ ospedale Monaldi di  Napoli

Professore quali sono i principali vantaggi e rischi di un controllo del dolore postoperatorio a domicilio?

“I vantaggi del controllo del dolore postoperatorio a domicilio consistono nella possibilità di ridurre l’incidenza di ospedalizzazione protratta o superflua; garantire un precoce rientro del paziente al proprio domicilio; prevenire il verificarsi di complicanze post-chirurgiche connesse al mancato controllo di quest’ultimo; è ormai, infatti acclarato in letteratura che numerosi sono i possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore postoperatorio severo. Un trattamento inadeguato del dolore rappresenta un’importante causa di sviluppo di complicanze postoperatorie di qualsiasi genere, dalla complicanza cardiovascolare a quella respiratoria. Nelle popolazioni speciali di pazienti, quali ad esempio anziani, o pazienti affetti da comorbidità, può essere causa di protratto allettamento, mancata riabilitazione o ancor peggio di accesso imprevisto in ospedale. Viceversa, i rischi di un sovra-trattamento sono strettamente connessi alla comparsa di eventi avversi da farmaco”.

In quale percentuale oggi i pazienti sottoposti a day surgery riferiscono di sentire ancora dolore dopo la dimissione. Quali sono i principali trattamenti e consigli?

“Tale dato ha subito numerose oscillazioni nel corso del tempo; in passato Chung et al .(” Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997,85:808-816) riportavano che una percentuale compresa tra il 40% e il 70% dei pazienti sottoposti a Day Surgery riferisse dolore severo dopo la dimissione, ed in tal merito altri Autori riportavano come la causa principale di ritardata dimissione o di ricovero imprevisto potesse essere attribuibile ad un inadeguato controllo del dolore postoperatorio (Pavil DJ et all. Factor affeting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998;87:816-826)

In tempi più recenti, La British Association of Day Surgery ha riportato uno studio, effettuato da Lemos et Al ( “Patient satisfaction following day surgery” Journal of Clinical Anaesthesia, 2009), dove le percentuali di soddisfazione riferiti erano pari al 95%. Il 5% di “ insoddisfatti” lamentava due aspetti fondamentali: la problematica delle liste d’attesa e un inadeguato controllo del dolore postoperatorio. Questi dati statistici sono stati in gran parte confermati da studi successivi, lasciando forse intendere che dopo circa dieci anni, il passaggio da un dato “aleatorio” in una percentuale estremamente variabile, come riportata da Chung et al, ad un dato più “ stabile”, e ad una percentuale più bassa di insoddisfazione, ha fatto sì che la tematica del dolore postoperatorio in day surgery abbia acquisito una propria dignità scientifica che sia oggi oggetto di numerose dissertazioni nonché di proposte terapeutiche innovative ed indubbiamente più efficaci rispetto al passato.

L’aspetto che è spesso sottovalutato è quello della gestione del dolore postoperatorio in funzione dell’Algogenicità. E’ raccomandabile che vengano predisposti strumenti e modalità di rilevazione del dolore e protocolli contesto-sensibili di trattamento antalgico postoperatorio, evitando di sottostimare l’entità del dolore atteso sulla base della presunzione che trattasi di chirurgia minore; modalità che favoriscano l’approvvigionamento degli antidolorifici da utilizzarsi a domicilio, quali la consegna diretta dei farmaci alla dimissione; idonee modalità d’informazione sia scritta che orale.

Inoltre i trattamenti considerati sono molteplici, da circa cinque anni sono disponibili (con i dovuti limiti connessi alla necessità di continuo aggiornamento e revisione dei dati acquisiti) Linee Guida di numerose Società Scientifiche volte a coadiuvare in maniera univoca, e previa divulgazione di protocolli, il controllo del dolore postoperatorio in day surgery, avvalendosi di tecniche di analgesia periferica, che sono in grado di garantire un importante sparing  dei farmaci ed una significativa riduzione degli eventi avversi farmaco-relati, e una maggior sicurezza alla dimissione a domicilio”.

Perché è così importante trattare il dolore post operatorio in day surgery?

“Il dolore postoperatorio è una complicanza dell’intervento chirurgico  (al pari delle infezioni, degli squilibri idroelettrolitici, ecc..) e come tale va trattato o meglio prevenuto in funzione dell’algogenicità  dell’intervento subito. È da segnalare inoltre che la Legge 38/2010, in tal senso, promuove la rilevazione e la registrazione in cartella clinica del parametro dolore.”

Quali sono gli effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore post operatorio?

“In precedenza numerosi Autori, tra cui Virdia (La gestione del dolore post-operatorio in Day Surgery. La presa in carico a domicilio aspetti clinici ed organizzativi. 2007), hanno segnalato l’importanza degli effetti di un non adeguato trattamento del dolore sul decorso postoperatorio del paziente.

La gestione inadeguata del dolore postoperatorio, oltre a creare insoddisfazione dei pazienti, può causare dannose conseguenze psicologiche e fisiologiche, causate dalle risposte infiammatorie endocrine e metaboliche, che portano a una significativa morbilità, possono ritardare il recupero e il ritorno alla vita quotidiana.

Questa risposta allo stress attiva il sistema nervoso autonomo, che può avere effetti negativi sui sistemi diversi apparati. La stimolazione della via somatica causata da una lesione chirurgica aumenta la secrezione di ormoni da parte dell’ipotalamo, che a sua volta stimola la secrezione della ghiandola pituitaria anteriore e posteriore. Di conseguenza l’iperattività del sistema nervoso autonomo si traduce in un aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche, in un aumento della pressione arteriosa e della contrattilità del miocardio, che culminano in un aumento del consumo di ossigeno del miocardio e in un maggiore lavoro cardiaco. Inoltre, l’intensa stimolazione simpatica può anche produrre vasocostrizione coronarica così come rottura della placca aterosclerotica e, successivamente, diminuire la fornitura di ossigeno al miocardio. La combinazione di una maggiore richiesta di ossigeno del miocardio e di minor disponibilità di ossigeno può essere dannosa nei pazienti con malattia coronarica e può portare a ischemia del miocardico, dolore anginoso, e infarto del miocardio. Un inadeguato controllo del dolore, in particolare in chirurgia toracica e addominale superiore, può causare disfunzione diaframmatica con complicazioni polmonari post-operatorie.  L’aumentata attività simpatica indotta dal dolore acuto aumenta le secrezioni gastrointestinali, interferisce con la muscolatura liscia intestinale e l’attività sfinterica riducendo la motilità peristaltica dell’intestino. Possono conseguire sovradistensione gastrica e intestinale ed ileo paralitico. Un deficit del sistema nervoso autonomo indotto dal dolore può anche contribuire alla ritenzione urinaria postoperatoria. La risposta metabolica allo stress chirurgico comporta anche uno stato di ipercoagulabilità, stasi venosa, e aumento del rischio di trombosi venosa profonda e di tromboembolia, che può essere ulteriormente accentuata dall’attività fisica ridotta per la presenza del dolore. Inoltre, anche la funzione immunitaria può essere ridotta, determinando un aumento dell’incidenza di infezioni.

La limitazione del movimento causato dal dolore può causare una marcata compromissione del metabolismo muscolare, atrofia muscolare, debolezza muscolare, e la ritardata ripresa per la funzione muscolare normale.

Il dolore grave è uno dei fattori che contribuisce anche ad una risposta ormonale catabolica esagerata: ritenzione di sodio e di acqua da parte dell’aumentata secrezione di aldosterone e ormone antidiuretico, iperglicemia dovuta ad aumentata secrezione di cortisolo e adrenalina. Il bilancio azotato negativo nel periodo post operatorio può essere prolungato ed esagerato quando il dolore non è trattato efficacemente tanto da causare immobilità, perdita di appetito e ridotto apporto calorico.

Un forte dolore causa cambiamenti comportamentali individuali, tra cui una maggiore sensibilità agli stimoli esterni come la luce e il suono, il rifiuto di contatti interpersonali, e un maggiore egoismo ed auto-preoccupazione.

Ancora più importante, il dolore post-operatorio non adeguatamente trattato può portare allo sviluppo di dolore cronico.

Cosa c’è di nuovo nei parametri ospedalieri per la dimissione di un paziente in day surgery?

“Parkers et al hanno definito il  piano di dimissione come “Quel processo individualizzato che si sviluppa in ospedale, atto a identificare e preparare il paziente ad affrontare i suoi bisogni di salute una volta recatosi a domicilio, in seguito all’ospedalizzazione”.

Il dolore è stato definito allo stato attuale un  indice predittivo di dimissibilità da una unità operativa di day surgery. Infatti gli scores di dimissione comunemente adoperati nella pratica clinica, e periodicamente revisionati, sottolineano l’importanza della quali- e quantificazione del dolore e la creazione di un “vademecum” che consenta di trattare a domicilio in funzione dell’ algogenicità. Basti pensare, ad esempio, all’evoluzione degli scores adoperati negli ultimi anni dallo score di Aldrete sino al MPADSS, il Modified Postanaesthetic Discharge Scoring System, che contempla, tra i parametri stimati, i segni vitali, la deambulazione, la nausea/vomito ( come del resto già proponevano gli scores più datati), il dolore, il sanguinamento chirurgico ( anche quest’ultimo un dato già in precedenza rilevato).”

Quando e quanto deve essere misurato il dolore in day surgery?

“La letteratura ci segnala l’esigenza di adottare metodi di valutazione dell’intensità e della qualità del dolore più sofisticati del VAS (Visual Analogue Scale) e della Scala Semantica Semplice , come la nuova versione ( SFQ-2 ) del Questionario di Melzack , che contiene elementi che possono fornirci informazioni sull’eventuale rischio di cronicizzazione del dolore acuto. Tale annotazione necessita un monitoraggio costante in tutto il percorso che accompagna il paziente dall’esecuzione dell’analgesia intraoperatoria al regime analgesico postoperatorio, sino alla dimissione e all’assistenza al domicilio”.

Perché nonostante il controllo del dolore postchirurgico i pazienti spesso continuano a sentire grande sofferenza? In quale direzione va la ricerca?

“Nonostante una significativa sensibilizzazione, un elevato numero di pazienti ancora sperimenta un notevole dolore postoperatorio. A tal proposito, i percorsi di risk management hanno l’obiettivo di ridurre gli eventi avversi prevenibili, derivanti dalla procedure mediche, mediante la precoce identificazione di eventi sentinella (red flags) premonitori degli eventi avversi, che a loro volta possono essere conseguenza o meno di errori medici. I tipi di errori più comuni in medicina del dolore possono essere classificati come “errori di valutazione e di documentazione”, “errori nel trattamento e nel controllo”, e“errori di educazione” del paziente. In uno qualsiasi di questi momenti possiamo riconoscere indubbiamente eventi critici in grado di spiegare ancora il fenomeno della persistenza del dolore postoperatorio. In ciascuna di queste categorie gli errori possono essere “basati sull’abilità”, “basati sulle regole”, “basati sulla conoscenza”.

Gli errori basati sull’abilità sono dovuti a scarsa attenzione: per problemi di compliance del paziente, di dialogo con il paziente per esempio per problemi di lingua, o perché non viene registrato il livello del dolore dopo la somministrazione del medicamento.

Gli errori basati sulle regole sono frutto di applicazione di regole sbagliate, per esempio la somministrazione di farmaci antidolorifici ad orari rigidi o il trattamento inadeguato con oppioidi a dosi troppo basse in pazienti potenzialmente addicted (consumatori cronici di oppioidi) cattiva applicazione di regole buone, per esempio preferire la somministrazione im a quella orale, quando possibile; in tale categoria potremmo inserire ad esempio una tecnica sbagliata; ove possibile è sempre preferibile un’analgesia perineurale e/o periferica alla via di somministrazione sistemica;

Gli errori basati sulla conoscenza sono conseguenti a  inadeguata conoscenza:  la soddisfazione del paziente è una buona misura dell’adeguato controllo del dolore in tutti i contesti operativi ed è una buona misura dell’efficacia del trattamento indipendente dal VAS (Visual Analogue Scale)  ( i pazienti preferiscono la PCA, Analgesia Controllata dal Paziente,  rispetto agli altri regimi terapeutici )

La ricerca oggi volge nella direzione della individuazione dei meccanismi patogenetici del  dolore cronico post-operatorio; le ipotesi più accreditate sono:  trasformazione del dolore acuto da transitorio a dolore persistente e patologico per fenomeni di sensibilizzazione centrale e plasticità neuronale innescati da esagerata e amplificata attivazione dei segnali dolorosi.

Genesi neuropatica: l’atto chirurgico può determinare un danno diretto alle strutture nervose, anche non evidente come nel caso della formazione di un neuroma.   Predisposizione genetica allo sviluppo di dolore cronico post-operatorio, alterazioni genetiche, differenze inter-individuali nella percezione del dolore, alterazioni geniche della regolazione enzimatica  legata al gene della GTP ciclo-idrolasi (GCH1).  Il trattamento farmacologico di questa ampia problematica è, dunque, ancora poco efficace, tanto da far affermare che il migliore strumento per controllare l’insorgenza della cronicizzazione del dolore post-operatorio sia rappresentato dalla prevenzione.  Quest’ultima strategia di trattamento può essere sintetizzata con l’individuazione dei pazienti a rischio (pazienti depressi, fibromialgici, ipervigilanti, ansiosi); la ricerca di eventuali fattori predisponenti (presenza di dolore preoperatorio da almeno un mese, entità del danno chirurgico, procedura chirurgica, intensità dolore acuto post-operatorio) ; messa in opera di processi di prevenzione primaria ovvero prima che insorga il dolore (controllo dolore preoperatorio, tecniche chirurgiche mininvasive, evitare traumatismi nervosi, gestione anestesiologica adeguata); prevenzione secondaria tramite l’identificazione precoce dei fattori che contribuiscono allo sviluppo di dolore post operatorio e dei fenomeni di sensibilizzazione centrale, contrastandone e minimizzandone gli effetti (controllo del dolore acuto post operatorio, preemptive analgesia ( la somministrazione “preventiva” di farmaci che blocchino il processo di sensibilizzazione), analgesia multimodale contesto sensibile).

In conclusione, il dolore postoperatorio in Day Surgery rappresenta un problema sanitario da non sottovalutare, in termini d’incidenza e di costi sanitari; è pertanto mandatorio che tutti i professionisti implicati (anestesisti, chirurghi, algologi, infermieri) nel controllo di tale parametro ne prendano piena coscienza. Le direttive future sembrano convergere sul ruolo sempre più importante del  monitoraggio di tale complessità clinica”.